台湾普悠玛列车上月发生出轨惨剧,造成18人死亡及200多人受伤。行政院成立的调查小组发表报告,指意外涉及多种因素,包括人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等,以及防护措施漏洞。
报告指,事发前列车主风泵异常,令列车动力时有时无,机械运作异常,车长与机车调度员、台北机务段检查员通联,尝试排除列车异常状况,但车长未有操作煞车把手,其后列车在未减速下进入弯道,以时速141公里进入新马站弯道,超过75公里的速限,导致列车出轨。又因列车自动防护系统(ATP)被隔离,且普悠玛列车的ATP远端监视功能未连线,导致相关防护措施均未被执行。
调查小组认为,事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题,或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,只要问题或异常情况当时能够有效处理,事故就不会发生。(星岛日报)
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